浙江省红十字会,人道·博爱·奉献(2022年)
下面是小编为大家整理的浙江省红十字会,人道·博爱·奉献(2022年),供大家参考。
公民自愿捐献角膜登记表 编号:
姓名
性别
血型
出生年月
身份证号
联系电话
联系地址
邮政编码
工作单位及电话
电子邮箱
捐献人愿望:
捐献人签名:
日期:
家属意见:
家属身份证号码:
联系电话:
家属签名:
日期:
委托执行人 身份证号码 联系电话 受委托人签名 受委托日期
既往病史及角膜检查结果(请在去世前提供艾滋、 梅毒、 乙肝、 丙肝化验单复印件):
1、 此表请一式两份填写完整后寄杭州市上塘路 158 号省人民医院防盲指导中心, 邮编 310014。
2、 以上联系电话及地址若有改变, 请打电话 0571-85130965, 85332684 或直接转告登记员0571-85980934 3、 外地的家属联系人在志愿者谢世后尽快通知省防盲指导中心 0571-85980934, 以便医生马上前赴当地现场接收角膜。
浙 江 省 防 盲 指 导 中 心
无偿捐献眼角膜须知 ①志愿者与眼库双方严格按照国家法律执行。
角膜不产生任何费用, 需角膜盲人在眼库按序号登记排队, 供需渠道分开操作。
捐献者奉献爱心, 享有部分知情权, 医院可参照国务院 491 号条例23 款实行个人信息保密义务, 并尊重自愿无偿捐献原则, 全社会对志愿者之行为表示崇高的敬意。
②由志愿者亲自填写身后捐献器官登记表, 一式 2 份, 填写后都递交各登记点转至省防盲中心眼库。
并由眼库颁发注册后登记表与随身携带塑封小卡片各一份, 卡片背后填写捐献执行人的电话及名字。
如变更地址电话应及时告知角膜捐献登记点。
③志愿者应征得直系亲属同意并让其在志愿书上签名; 没有直系亲属的, 由志愿者亲笔写好全权委托书(一式 2 份, 委托执行人和眼库各留存 1 份)。
提交志愿书和委托书时, 须附上本人与家属(委托执行人)
身份证复印件, 并提供本人一寸近照 2 张。
④如有种种原因、 志愿者不能亲自填写, 也可由亲属朋友代填。
但必盖章或手印, 由两人以上证明人签字, 也可由公证处公证。
⑤如家属不同意, 而志愿者本人执意要身后捐献, 也可办理有关法律手续(递交遗嘱公证), 但同时指定委托执行人。
⑥志愿者可凭证书或卡片及登记表在指定医院眼科免费检查角膜健康。
⑦志愿者一旦去世后, 所在医院或亲属执行人应尽快通知防盲中心眼科摘取眼球角膜, 并出具死亡证, 由当地所在医院提供去世人角膜病情与艾滋、 梅毒、 乙肝、 丙肝阴性化验单。
摘取时间为夏天去世后 6 小时之内, 冬天可延长到 12 小时之内。
如在死亡之后立即遗体冷藏的可以延长。
⑧志愿者在登记捐献角膜之后, 由省防盲中心颁发“无偿捐献角膜、 奉献盲人光明” 荣誉证书。
⑨下列疾病:
艾滋、 梅毒、 狂犬病、 麻风, 乙、 丙病毒性肝炎、 脑炎、 脊髓灰质炎、 先天性风疹、 化脓性眼内炎、 全身细菌性病、 病毒性或真菌性败血症或脓毒血症, 眼内或眶内恶性肿瘤已侵犯眼前节组织, 严重的糖尿病、 病毒性角膜炎, 角膜变性或疤痕, 虹膜睫状体炎的角膜、 严重的贫血和白血病, 都不能用于角膜移植的供体。
⑩活体捐献, 必须要在三名眼科专家(非角膜移植手术医生)
的认定:
该眼球无法保守治疗,失去一切功能, 或会造成对另一只好眼睛的影响, 无任何保留价值的情况下, 才能同意活体捐献志愿者本人的要求, 让角膜重见光明。
委托执行(无家属志愿者填写):
本人
委托
为我的联系执行人, 处理本人身故后角膜捐献具体事宜。
被委托人签字:
电话:
志愿捐献者签字:
电话:
日期:
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